瑞安市步伊美鞋厂“3·27”触电事故调查报告

2024年3月27日16时35分许，位（略）双江村的（略）步伊美鞋厂发生一起触电事故，造成一人死亡。
事故发生后，市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及（略）政府报告事故的初步调查情况。4月1日，市应急管理（略）政府委托，牵头（略）公安局、市总工会等单位：（略）
一、事故单位：（略）
（一）事故单位：（略）
（略）步伊美鞋厂，位于（略）双江村，企业类型个人投资企业，投资人及负责人段某某，经营范围：鞋制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码为913*************0M，成立日期2019年10月16日；2024年2月25日，（略）金光村开始搬往现住所，3月2日完成搬迁。
（二）事故经过和救援情况
2024年3月27日15时20分许，（略）步伊美鞋厂拌料车间工人黄某某开始上拌料工作。到16时35分许，该厂成型鞋生产车间的生产管理员刘某某进入拌料车间，看见黄某某跪在离窗近的料斗的底部金属架边，一只手下垂。刘某某以为黄某某在捡东西，和他打招呼，但黄某某没有回应。接着，刘某某靠近黄某某，拍轻拍其肩膀。接触黄某某肩膀时，刘某某的手部感觉像触电一样、轻微发麻。他意识到有情况发生，于是立即关闭电源，把黄某某的身体仰放在地，通知老板段某某前来救援。随后，段某某和工人柯某某到拌料车间察看情况，柯某某拨打“120”电话。不久，众人把黄某某送至（略）（略）抢救。因抢救无效，黄某某当日18时30分死亡。
二、事故单位：（略）
（一）事故单位：（略）
经现场勘验发现：（略）步伊美鞋厂拌料车间料斗存在漏电现象，该设备未安装保护接地线和漏电保护装置。（略）步伊美鞋厂没有检查拌料车间的设备有无漏电的情况。
（二）监管情况
2024年3月21日，（略）执法人员对（略）步伊美鞋厂进行安全生产检查。该厂当时只进行翻箱工作，未开始日常生产活动。执法人员督促该厂做好员工安全生产知识培训及企业安全生产隐患自查自检，及时做好隐患消除工作，同时向步伊美鞋厂开具了责令整改指令书。3月27日上午（略）步伊美鞋厂整改完毕，（略）执法人员于3月27日上午对其复查，复查验收通过。
三、人员伤亡情况及直接经济损失
该事故造成1人死亡，死者黄某某，男，江西（略）埚头村人，事故造成直接经济损失130万元。
四、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
工人黄某某在操作料斗拌料过程中，身（略）触电，造成黄某某触电死亡。
（二）间接原因
1．（略）步伊美鞋厂拌料车间设备未安装保护接地线和漏电保护装置，以致未能对拌料车间料斗漏电形成保护是导致事故发生的一个间接原因。
2．（略）步伊美鞋厂未检查发现并及时消除拌料车间料斗漏电事故隐患是导致事故发生的另一个间接原因。
综合以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）（略）步伊美鞋厂违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定，没有健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取安装保护接地线和漏电保护装置管理措施，没有及时发现并消除拌料车间料斗漏电的事故隐患；导致发生工人黄某某在操作料斗拌料过程中，身（略），造成黄某某触电死亡，对事故负有责任。建（略）应急管理局依法对（略）步伊美鞋厂进行行政处罚。
六、防范整改措施
（一）企业主体方面：（略）步伊美鞋厂要认真分析“3·27”触电事故原因，深刻吸取事故教训，切实加强安全管理：
1．认真学习并严格遵守《中华人民共和国安全生产法》有关规定，督促、检查本单位：（略）
2．加强员工安全生产教育培训，提高员工安全生产知识和自我防范能力，杜绝类似事故发生。
（二）属地监管方面：仙降街道办事处要加强（略）内生产经营单位：（略）
1．督促和指导（略）步伊美鞋厂落实隐患整改。
2．举一反三，针对机器设备漏电现象及机器设备未安装保护接地线和漏电保护装置情况开展安全生产大检查，扎实做好生产经营单位：（略）
（略）步伊美鞋厂“3·27”触电事故调查组
2024年4月20日