【核心制度】医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）丨③会诊制度

为全面提升我院医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，立足新时代新要求，紧扣卫生健康事业高质量发展新形势、新任务，按照黑龙江省卫生健康委员会《黑龙江省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》统一部署，（略）启动开展全面提升医疗质量行动。为开展好此次专项行动，进一步改善服务态度，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量，切实解决好群众看病就医中反映的突出问题，牢固树立“（略）”、“人民至上、生命至上”的工作理念，医院特开设“核心制度”专栏。
三、会诊制度
（一）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
【释义】
1.为什么要开展会诊？
答：根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》的规定，医师必须按照疾病的诊疗规范开展医疗活动。医学的专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病都具备相应的诊治能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础。同时，一位患者就诊时往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，鉴于疾病诊疗规范和指南往往有定期或不定期的更新和修订，医师不可能知晓其所有经治疾病的所有诊疗规范的动态变化，多学科合作是规范诊疗和保障医疗质量以及患者安全的重要举措。因此，如果医师不熟悉本专科以外疾病的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。
2.在什么情况下需要会诊？
答：《中华人民共和国医师法》第二十二条规定，医师在注册的执业范围内，按照有关规范进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。
如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时治疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。医疗机构应有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与职责、会诊时限、会诊记录书写等要求。
3.为什么医疗机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织？
答：多学科会诊是指同时邀请两个及以上学科参与的会诊，需要涉及跨部门/科室、跨专业领域的活动，为了确保多学科会诊的效率与质量，应由医疗管理部门负责组织会诊。具体有以下几个优势：一是可以提高会诊的效率和及时性；二是便于有效协调院内相关医疗资源；三是对会诊质量进行有效监管；四是对参与多学科会诊医师的资质进行把关等。
4.在什么情形下可以发出急会诊申请？
答：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，此种情形可以发出急会诊申请，并要求受邀科室医师10分钟内到达。为了避免造成有限的医疗资源浪费，提高急会诊的质量与效率，邀请会诊的医师需要严格把握急会诊指征。同时，医疗机构应当对急会诊的申请予以监管。
5.如何理解“会诊发出”？
答：根据医疗机构自身实际情况制定制度与流程，明确“会诊发出”的定义，可以以电话呼叫、电子或纸质申请单发出等形式进行定义。医疗管理部门需明确本机构“会诊申请收到”的定义，即以接听电话，收到电子、纸质申请单等形式进行定义。急会诊必须采用即发即达的通知方式：（略）
6.急会诊如何才能做到10分钟内到位？
答：医疗机构应当重视急会诊的10分钟到位原则，制定急会诊到位流程，定期组织演练；保证有效的通信方式：（略）
急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。
7.请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么资质？
答：请求会诊和受邀会诊医师的业务水平是会诊质量的重要保障，医疗管理部门应对会诊相关医师的资质进行规定，以保证会诊质量，提高会诊双方及患者的满意度。
普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意及医疗管理部门批准。非特殊原因，不得越级开展工作。
普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。
8.会诊单格式及填写规范应包含哪些基本要素？
答：会诊单至少应由以下几个要素组成，（略）/（略）、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记录到分）。
9.医疗机构应该制定哪些类型的会诊流程？
答：医疗机构制定的会诊流程包括但不限于以下类型。
（1）机构内普通会诊流程。
（2）机构内急会诊流程。
（3）机构内多学科会诊流程（含全院大会诊）。
（4）邀请机构外专家会诊流程。
（5）被邀请至外机构会诊流程。
（6）远程会诊流程。
10.为什么要求会诊请求人员陪同会诊？
答：会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊医师尽快并准确了解会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。
11.会诊意见或建议的执行情况如何在病程记录中体现？
答：会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。
12.是否允许进行电话会诊？
答：医疗机构内的会诊，属于医师诊疗行为范畴，依据《中华人民共和国医师法》规定，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，故医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，可以在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。电话交流不能代替急会诊10分钟内到位的要求。
13.国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定？
答：参照原卫生部于2005年4月颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
14.（略）会诊和远程会诊？
答：按照国家卫生健康委于2018年颁布的《（略）管理办法（试行）》《（略）诊疗管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》执行。
15.门诊疑难病例会诊如何开展？
答：医疗机构应当按照《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，根据自身实际情况，制定门诊疑难病例会诊管理相关制度和流程，明确本机构门诊疑难病例会诊的范围、会诊的形式及会诊的程序。
16.会诊结束的标志是什么？
答：受邀会诊医师根据本次会诊情况完成会诊意见书写视为本次会诊结束。